公祥診所

網球肘(tennis elbow)

網球肘基本上是一種肌腱炎(偶有嚴重到斷裂)—因肌腱腫脹發炎而引起肘關節甚至延伸至上臂或前臂的疼痛，是門診中最常見因肘關節不適而求治的病症。

病名上雖然有”網球”二個字，但也許你一輩子也沒有上過網球場。事實上，只要你時常進行重複性的抓握(尤其是使用拇指和二，三指)，就有可能致病。不論男女老少，均可能罹病，但一般以四十餘歲最為常見。

肌腱炎的原因不外使用過度或使用不當，因而過度拉扯到控制前臂和手部背側肌群的總源頭—肘關節處肱骨外側的上髁(故英文的正式名稱為肱骨外上髁炎—lateral epicondylitis of humerus)。各種持球拍的運動，舉重、打字、繪畫、雕刻、織繡都能引發及加重病症的出現。

治療： 一般使用非侵入性治療，百分之八十至九十五的病人可獲得滿意的結果。

非侵入性治療：                                       

1.休息:不然新傷一直來，舊傷就不會好;一般至少約須三週。

2.非類固醇抗發炎藥:可減少腫痛。

3.調整使用的工具或運動器材:工具或器材過大過重或不順手會增加肌腱的負担。

4.物理治療:特定的肌力訓練可增加肌腱的耐力。熱敷電療超音波可加速患處癒合。

5.護肘:可降低前臂肌肉對患處的拉扯。

侵入性治療：

1.局部類固醇注射:可迅速緩解症狀，但可能有後遺症(局部之骨質疏鬆及肌腱斷裂)，故一般建議在兩次施打期間要相隔半年以上。

2.手術:外科清創修補是最終極的方法，但大都只適用頂極的運動選手。

當身邊的人得到肺結核……

  蕭邦二十一歲那年，第一次被診斷出有肺結核，從此體力和精神一日不如一日，努力撐過十幾年才走，享年三十九歲。在沒有抗生素治療的年代，已經算很不容易了。

  然而，是誰把肺結核傳染給蕭邦的呢?根據蕭邦的手札敘述應該是妹妹愛蜜莉亞。愛蜜莉亞在兒童時期就發病，當年蕭邦也才不過十七歲，看著愛蜜莉亞受病魔折騰，咳血至死，他的心理非常難受。四年後，蕭邦也開始有慢性咳嗽的症狀，走向英年早逝的宿命。

發病後才會傳染

  時光回到二十一世紀的今天，如果身邊有家人、朋友，被診斷出肺結核，難道也必須像蕭邦一樣默默的等待發病，任憑病菌在身上壯大嗎?幸好，我們避免了這樣的命運。

  蕭邦的父親活到七十四歲，母親活到八十七歲，大姊享年七十，這幾位家人顯然沒有被肺結核打倒。另一位同住的大妹，活到四十七歲，也長期有咳嗽的老毛病，不知道是否也和蕭邦一樣，被最小的妹妹愛蜜莉亞傳染了肺結核。然而，我們可以從蕭邦一家人的病史得知：

肺結核一旦發病，平均可傳染給身邊三分之一的人，而另外三分之二的人則不會被傳染。 

  被倒楣傳染到的那三分之一親朋好友，有些人很快就發病(如蕭邦)，也有些人很久以後才發病(如蕭邦的大妹)，醫學上稱這群人為「潛伏性結核感染者」－不知道什麼時候會發病的不定時炸彈。

  潛伏性結核感染者並不具傳染力，要到他們發病的那天起，才會危害到身邊的人。為什麼潛伏性結核感染者不具傳染力?因為他們身上的結核菌數量還太少(不及發病者的萬分之一)，細菌陣容還不夠壯大到能咳出痰來，然後感染身邊的人。

早檢查制敵機先

  發病以後再治療，只能幫助發病的那個病人而已。但如果提前給予潛伏性結核感染者治療，就能幫助所有他遇到的每一位親密接觸者，免於被感染疾病。臺灣從2008年開始，就已經針對潛伏性結核感染兒童，開始做預防性的投藥。只要發病的指標個案(被診斷出疾病的病人)，跟你的親密度符合其中一項:一、住在同一個屋簷下；二、平常相處時間每日八小時以上；三、可傳染期零星見面的時間，累積暴露大於四十小時以上；這些人都算是親密接觸者，需要抽血並做胸部X光檢查，來判斷是否為那「倒楣的三分之一」，也就是潛伏性結核感染者。

  所以假設有一名學校老師，因為長期咳嗽被醫師診斷為肺結核，那麼這名老師的家人、辦公室同事、班上學生，都會被疾病管制署列為親密接觸者，要去接受胸部X光檢查，並且三個月後抽血檢驗；如果結果為陽性，就要投予潛伏性結核藥物治療。且為了保護病人不被排擠，通常大家收到的檢查通知單上，不會告訴你是「誰」生病了，大家也不必亂猜，去製造不必要的紛擾，畢竟病人本身也不願意生病啊!

潛伏性感染者服新藥副作用少

  今年，疾病管制署將計畫普及到所有年齡層，不管老人或小孩，都可以接受潛伏性結核的治療。因為潛伏性結核感染者體內的菌量極低，所以不需要像發病者一樣，每天吃大把的抗生素，且治療期半年以上。

  潛伏性結核感染者，除兩歲以下的嬰幼兒外，都採取一週吃一次藥，三個月就搞定的「3HP新療法」。這種3HP治療副作用不多，而且比起將來萬一發病要服用一大堆藥相比，實在好太多了。

  臺灣目前還屬於結核病的盛行區，也就是每十萬人口發生率超過十人；目前我們離低標(每十萬人口五人以下的發生率)，還有很遙遠的路要走。希望我們的後代，手臂上不必再印記接種卡介苗的疤痕。

  要實現這個夢想，就期待政府能落實潛伏性結核感染者的治療計畫，這樣再過二十年，或許結核病就像麻疹等疾病一樣，只「聽說」有人得到，卻從來沒人見過。屆時蕭邦若地下有知，也只能長嘆生不逢時了！

摘錄至：國語日報105年8月28日 文/黃瑽寧(馬偕兒童醫院小兒感染科主治醫師)

血糖超標沒控好25％會變糖尿病

  邱先生(化名)接受免費成人健檢，空腹血糖值顯示115mg/dL(正常值70-100mg/dL)，告訴他「這是糖尿病前期」。不過，他並不難在意，認為「又不是糖尿病，沒關係啦！」

  事實上，「糖尿病前期」指的是血糖值介於正常和罹患糖尿病兩者之間。正常人空腹血糖值為70-100 mg/dL；糖尿病前期如同糖尿病，會增加血液循環、眼睛、神經和腎臟等病變的風險。若沒有即時好好控制血糖，5年左右約25%糖尿病前期會演變成糖尿病；在長期追蹤，最後約70%會成為第二型糖尿病。

  若能採取良好的控制，約1/3到1/4的糖尿病前期可以恢復為正常。如何做才有能讓糖尿病前期「逆轉勝」？

◎定期檢查血糖：

儘早篩檢出異常血糖值，尤其是有血糖病潛在因子的人(肥胖、缺乏運動、糖尿病家族史、高血壓和高血脂病史、代謝症候群。

◎維持良好體重：

身體質量指數（BMI）或腹圍超過正常（衛福部建議標準值為18.5-24），會增加「胰島素抗性」的風險，血糖代謝易出現問題。藉由飲食和運動來控制體重是最健康的方式。

◎飲食型態的改變：

不只是量的控制，質的選擇也是相當重要。像一份的白飯和糙米飯，兩者的熱量相當（約350卡），但升糖指數（GI）就不同（84和56）

不過，也不能因食物屬於低升糖指數就毫無節制地多吃；肉、蛋、豆等蛋白質、脂肪、水果都應適量食用；不過，蔬菜就可以多吃。

◎運動：

每週至少5次、每次至少30分鐘、每週至少150分鐘的有氧運動。

運動並不用拘泥形式，走路、快走、慢跑、騎腳踏車、甩手都是運動的選擇項目。要養成隨時隨地都能運動的習慣。

摘錄至：自由時報105年4月19日 文/林款帶(北市自在診所糖尿病照護中心院長)

拜託別拿beta blocker當ㄧ線用藥！

2014年Joint National Committee 8 ，第一線治療藥物並不推薦使用 β-blockers ！

主要由於 2002年發表的 LIFE (Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension) 發現，在 1195位有高血壓、糖尿病、左心室肥大 的病患，一組使用 Losartan，另一組使用 Atenolol，平均追蹤 4.7年，使用Losartan比起使用 Atenolol，有較低的心血管疾病 (心血管疾病死亡、中風、心肌梗塞)風險 (RR, relative risk 0.76 [95%CI 0.58-.98], p=0.031)，較低的全死亡風險 (mortality from all causes, RR 0.61 [0.45-0.84],p=0.002)！

這樣的兩個結果主要來自於 Losartan比起 Atenolol有顯著較低的心血管疾病死亡風險 (RR 0.63 [0.42-0.95], p=0.028)。

結論，也就是 β-blocker (Atenolol) 比起 ARB (Losartan)可能有較高的心血管疾病死亡風險。

2005年Anglo Scandinavian Cardiac Outcom Trial，收納 19,257位高血壓病患，也是發現使用 Atenolol + thiazide利尿劑的治療，比起 CCB (鈣離子阻斷劑 Amlodipine) + ACEI，有較高的全死亡和心血管疾病風險。

在 2009年發表的一篇大型 meta-analysis (統合分析)，收納 147個臨床試驗，958,000為高血壓病患的研究發現，比起 placebo (安慰劑)，β-blocker還是有降低 CAD 中風風險的好處，特別是在有 CHD病史的病患，β-blocker比起其他降血壓藥物更能降低 CAD再發生的風險 (下降 29%風險 vs. 15%)，但如果在「沒有 CAD病史」的病患，發現 β-blocker反而會「增加 18%中風」的風險 (CCB下降 9%風險，兩者比較 p<0.05)。

在 2014年發表的一篇 meta-analysis，收納 21篇臨床試驗、145,811位高血壓病患，發現 Atenolol比起其他降壓藥，在年齡>60歲的病患可能會「增加中風」的風險 (RR 1.17, p<0.05)，但如果是「非」 Atenolol的 β-blocker則「沒有」達到統計學上的差異。

其他 β-blocker方面，在 Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol已被證實在心衰竭的病患能降低死亡率，

在 2003年Carvedilol Or Metoprolol European Trial study，收納 1511位心衰竭的病患，發現 Carvedilol又比 Metoprolol更能降低全死亡率 (hazard ratio 0.83 [0.74-0.93], p=0.0017)

結論，β-blocker建議選擇性的使用在有 CAD (冠狀動脈疾病), HF (心衰竭), AF (心房纖維顫動)的高血壓病患！JNC 8 不建議 β-blocker當作高血壓第一線用藥！

2015年台灣心臟學會和台灣高血壓學會的高血壓治療指引說得更細：建議除了 Atenolol，其他 β-blockers可用於尤其有 CAD, 心跳>80 bpm的病患。

降血脂的2013指引簡介！

美國自1800-2000年間，無論男女的心血管死亡率減少了50%！

而2000-2010年以來續降31%！

原因：

ㄧ半是因對新血管病的急症：急性冠心症候群（ACS),中風，處置進步！

另一半是針對心血管病的危因（抽菸、高血脂、高血壓、糖尿病、肥胖）防治進展，而這裡降血脂就又佔2分之一的因素！

降血脂的藥物主力：statin!

醫師的角色：投藥否？何類？何時？療程？優缺點？

綜合幾個大研究顯示：simvastatin,Pravastatin,lovastatin可降主要冠狀動脈疾病發生率25-40%！

原本十年內發生心血管疾病機率高的降個25-40%影響才有意義！

總膽固醇是由好膽固醇(HDL-C)加壞膽固醇(LDL-C)再加5分之1的三酸甘油的總和！

total choles=HDL-C+LDL-C+TG/5

目前研究並無證據，使用升高HDL-C的藥物會對減少心血管病有益！

至於三酸甘油高的和不高的人的心血管病危險級數只差一點點！

所以相關影響大的就是壞膽固醇(LDL-C)了！

現在舉ㄧ個研究HEART PROTECTION STUDY:用LDL-C為基準來看吃不吃statin有何差異？

吃跟不吃的對照組各有一萬多人，根據LDL-C低於100，超過130，和介於其中的分為三組！

結論是：無論LDL高低！只要有吃statin就有益處，可以減少24%的心血管事件發生！

2013年的美國心臟學院，心臟學會有關降血脂的指引：

除了要飲食控制，運動每週150分，減重！戒菸！減酒！

藥物治療部分有5點新觀點：

1:有4種人吃statin得到很大益處：

   a:已經發生心血管病如中風，心肌梗塞者！

     年紀75歲以下要用可降低膽固醇(50％)ㄧ半以上強的statin:

     就是lipitor40-80mg,rosuvastatin20-40mg這兩種！年齡超過

     75歲的用可降膽固醇30-50%的中等強度！lipitor10-20,

     rosuvastatin5-10,simvastatin20-40,pravastatin40-80,lovastatin40!

   b:LDL-C超過190的,用強力statin

   c:40-75歲糖尿病患者，LDL-C超過70的，用中強度statin

   d:不是上述a.b.c.類的人：要用公式計算10年發生ASCVD粥狀

     動脈硬化心血管病的機率，超過7.5%的，要吃statin!

2:把Statin根據降LDL-C超過50%的和不超過50%的兩類：高強度

  high intensity(可降50％),中強度moderate intensity(可降

  30-50％)兩類而已！

3:不再用LDL-C的絕對值來做治療標的！

4:當單用statin也無法達成預期效果時，也不加用其他種藥物，如

  niacin,fenofibrate,因為無法增加好處，反而可能產生壞處！

5:新的計算10年ASCVD危因公式！

  舊公式是採Fragminhan，只計算發生冠心病的發生率，新公式是

  加計中風危險！所以新公式算出的危險機率會比舊的大！尤其在

  60-75歲這族群，新舊機率差ㄧ倍！可能這因素，新指引是建議超

  過7.5%就吃statin,舊的是10%以上才吃！

所以在2015年就有Baron提議把新舊算出的值除以2！

Statin最常見的副作用是近端肌痛！至於橫紋肌溶解機率大概十萬分之一！

指引也不建議監測肝功能了！

新公式可去Mayo clinic找statin choice decision aid這app下載！ 

常洗頭還是易出油 洗髮精有問題嗎？

天氣炎熱，因為流汗的關係，清洗頭髮的頻率也增多了。很多人幾乎每天都會洗頭，但是小朋友有沒有想過，這些接觸到頭皮的洗髮精，除了將髒汙帶走外，是不是也留下了什麼在頭皮上呢？

Q：如果只看包裝，怎麼挑選洗髮精呢？

A：想要買到全天然、沒有添加任何化學物質的洗髮精，真的有些困

    難。洗髮精中，造成頭皮及頭髮最大傷害的主要成分是「矽靈」

   （Dimethicone或 silicon）。

      為什麼要在洗髮精中添加矽靈呢？原因是要讓洗完的頭髮變

    得柔順好梳理，讓我們覺得髮質好像因為用了洗髮精變好了。

    但是如果長期使用矽靈產品，這種化學物質就會堵塞頭皮的毛

    孔，造成頭皮出油、頭皮屑、丘疹，甚至是掉髮。

      所以小朋友跟家人到賣場挑選洗髮精時，可以觀察成分表，如

    果含Dimethicone或 silicon就不要購買。

Q：用不含矽靈的洗髮精洗頭，會有什麼感覺呢？

A：我們的頭髮是由蛋白質、礦物質、水分及脂質組成，碰到水之後，

   摸起來應該會澀澀的，而且難以梳理。所以，當我們用洗髮精洗

   頭洗完頭髮後，應該也要是澀澀的，不會有滑滑的感覺。

Q：用好的洗髮精洗頭，吹乾頭髮，是什麼感覺？

A：好的洗髮精雖然不添加矽靈，但是有可以補足毛麟片的營養素，  

    例如蛋白質、礦物質、脂質及水分。如果這些營養素的分子小到

    可以進入毛麟片，那麼吹乾頭髮後，髮絲應該會變得柔順又好

    摸。

Q：我的頭皮很容易油，是不是該用有去油效果的洗髮精？

A：建議使用成分單純的洗髮精比較安全，市面上強調含有多種功

    效，像是去油、去頭皮屑或洗潤合一的洗髮精，多少都會添加一

    些化學物質，使用不當，可能會傷害頭皮及髮絲呵！

      如果晚上洗頭，隔天早上頭皮馬上又變油了，應該要檢視洗髮

    精是不是含有矽靈，或者頭髮有沒有洗乾淨；也可能是洗頭後，

    沒有把頭髮吹乾就上床睡覺，這些都是頭皮容易出油的原因。

      萬一依照上述的方法照顧頭髮，還是嚴重出油，就要請爸媽帶妳

    去皮膚科檢查呵！

洗髮吹髮有訣竅:

洗髮方法:

1.先用梳子把打結的頭髮梳開。

2.用水將頭髮徹底沖濕，洗髮精在手上搓揉起泡後再洗髮。

3.洗髮時，不要用指甲抓頭皮，要用指腹輕輕按摩頭皮。

4.如果髮尾乾燥，可將潤髮乳抹在頭髮表面或髮尾，停留五分鐘再沖

  掉。記得潤髮乳不要接觸到頭皮呵!

吹頭髮方法:

1.洗完頭髮後，先用毛巾稍微擦乾頭髮，但不要搓太用力，以免頭髮

  打結。

2.用吹風機吹頭髮時，吹風機不要太靠近頭皮，須距離頭皮二十公

  分，以免溫度太高，燙傷頭皮。

3.頭皮一定要完全吹乾，以免滋生黴菌。

4.吹乾後，再用梳子將頭髮梳整齊。

摘錄至：國語日報104年8月7日 採訪/陳詩婷  專業諮詢/王俐人(大學講師)

退化性膝關節炎                                                    物理治療師譚成娟

          膝關節長期承受重量，造成了軟骨的磨損，引發了發炎反應，使骨質的周圍長了一些突出物，在X光片下看起來，有時候像根刺，也就是俗稱的「骨刺」，如果軟骨磨損得越厲害，關節退化就越嚴重。

    成年人有8成患的是因老化引起的退化性膝關節炎，和風濕無關。

氣溫驟降膝關節疼痛的病患會增加，比較容易得退化性膝關節炎者多為:

  1.五、六十歲以上的人

  2.停經後的婦女

  3.肥胖者

  4.膝蓋曾經受傷

  5.膝蓋病變

  退化性膝關節炎的症狀有:

  1.膝關節痛

  2.膝關節僵硬

  3.膝蓋腫脹

  4.膝蓋變形--膝關節內側關節面退化會導致0型腿、外側關節面退化則易成X

              型腿，髕股關節面惡化則外型無明顯異常，X光也不易判讀，但

              患者上下樓梯、蹲跪都會增加負擔。

退化性膝關節炎的治療:

  1.藥物治療—消炎、鎮痛劑，肌肉鬆弛劑

  2.物理治療—熱療、電療、運動治療

  3.關節注射—類固醇、玻尿酸

  4.手術治療—關節鏡、關節重建手術、人工關節置換等

日常生活的注意事項:

  1.平常要養成運動的習慣，不僅可以保持身體的活力，又可維持理想的體重

   ，以減少膝蓋的過度負擔，每走20~30分鐘要休息一下再走；活動不夠，容

    易造成關節僵硬，過度激烈的運動，也會加速關節的磨損。

  2.有疼痛時，避免半蹲或完全蹲、跪的姿勢，因為從蹲到站膝蓋的負擔增加

    六倍。

  3.膝蓋不適時可以使用輔具如:拐杖、助行器來減少站或走路時膝蓋的負擔；

    盡量搭電梯，不得已要走樓梯時要利用扶手上下樓梯。